Увеличение объема мягких тканей в области имплантатов с помощью подворачивания соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе. Вариант модифицированного метода валика

Санг-Хун Парк, DDS, MS
Хом-Ли Вэнг, DDS, MSD, PhD

В данной статье представлено успешное устранение дефектов мягких тканей в области имплантатов с помощью подворачивания лоскута в конвертное ложе. Эта манипуляция заключается в деэпителизации лоскута и создании соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в ходе первого или второго хирургического этапа имплантации и подворачивании его в ложе без дополнительной фиксации швами. Спустя две недели отмечали хорошее заживление мягких тканей. Через 3 мес наблюдалась лишь незначительная усадка десны в области вмешательства. Описанная манипуляция позволяет увеличить толщину мягких тканей в области имплантата на 2–3 мм. Следует отметить, что подворачивание лоскута в конвертное ложе выполняется малотравматично и не требует значительных финансовых затрат. Эта методика может быть эффективна при устранении небольшого дефицита толщины альвеолярного гребня в области имплантации. (Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: e116–e121.)

Как известно, утрата зубов неизбежно приводит к атрофии альвеолярного гребня, что затрудняет достижение оптимального эстетического результата имплантологического лечения. По некоторым данным, через два года после удаления зуба уменьшение толщины альвеолярного гребня составляет 60 %, причем основная потеря кости происходит в течение первого года после экстракции. В ходе заживления лунки потеря толщины может достигать 4,2 мм, и даже немедленная имплантация в лунку удаленного зуба не позволяет избежать атрофии гребня. Особенно выражены такие изменения при отсутствии достаточной толщины вестибулярной стенки альвеолы. Seibert, а также Allen и соавт. предложили классификацию дефектов альвеолярного гребня только на основании объема мягких тканей. Однако Lekholm и Zarb, Misch и Judy, Palacci и Ericsson, Wang и Al-Shammari классифицировали дефекты альвеолярного гребня с учетом состояния подлежащей костной ткани.
Пластические вмешательства на мягких тканях позволяют эффективно устранять небольшой и средний дефицит толщины мягких тканей, соответствующий дефектам класса В или H-s/Н-m по классификации HVC. Многие авторы предлагали разные методы увеличения объема десны в области промежуточных единиц несъемных частичных протезов. Обычно с этой целью используются соединительнотканный трансплантат, подворачивание соединительнотканного трансплантата на питающей ножке, свободный десневой трансплантат и комбинированный трансплантат в виде вкладки и накладки. Эти методы были адаптированы или модифицированы для устранения локализованного дефицита толщины альвеолярного гребня в области имплантатов. Кроме того, в настоящее время на первом или втором хирургическом этапе имплантации применяют модифицированную методику подворачивания лоскута, подворачивание расщепленного нёбного лоскута или скошенный нёбный лоскут.

В данной статье представлена методика подворачивания соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе, которая представляет собой модификацию методики Бароне (Barone). Модифицированная методика подворачивания позволяет эффективно увеличивать толщину мягких тканей альвеолярного гребня на втором хирургическом этапе имплантологического лечения при ограниченном интерпроксимальном пространстве. Однако методика подворачивания трансплантата в конвертное ложе может применяться на первом или втором хирургическом этапе при наличии достаточно большого интерпроксимального пространства. Предложенная методика позволяет увеличить толщину мягких тканей с вестибулярной стороны имплантата и добиться плотной адаптации десны к абатменту без необходимости ушивания раны. Кроме того, эта методика ассоциируется с минимальным риском послеоперационной кровоточивости и относительно малым дискомфортом в период заживления.

Материалы и методы

Методика подворачивания соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе была использована в области трех одиночных имплантатов, установленных пациентам без выраженной соматической патологии. Данная манипуляция проводилась в двух случаях на втором хирургическом этапе имплантации в области правого первого моляра (рис. 1a–1c) и правого первого премоляра верхней челюсти (рис. 2a и 2b) и в одном случае одновременно с одноэтапной установкой имплантата в области левого первого моляра верхней челюсти с использованием остеотома (рис. 3a и 3b). Дефекты гребня в области первых моляров соответствовали классу H-s (горизонтальный дефект ≤ 3 мм), а в области первого премоляра классу H-m (горизонтальный дефект 3–6 мм) по классификации HVC.10 Имплантат, установленный в области первого премоляра, планировалось использовать в качестве опоры съемного частичного протеза, поэтому качество прилегающей к нему десны имело большое функциональное значение. Во всех трех случаях отмечалось исходно неблагоприятное расположение слизисто-десневого соединения (СДС) из-за коронального смещения лоскута при установке имплантатов или ушивании раны над лункой зуба (рис. 1–3).

Под местной анестезией провели зондирование костного гребня для локализации платформы имплантата и измерения толщины мягких тканей, которая составила 3–5 мм во всех случах. Использовалась следующая последовательность действий: 1) маркировка контура лоскута, ширина которого должна быть примерно на 1 мм больше диаметра заглушки (рис. 1a, 2a и 3a); 2) проведение разреза для формирования лоскута (рис. 1a и 2a); 3) деэпителизация свободной части лоскута над альвеолярным гребнем (рис. 1a, 2a и 3a); 4) отслаивание полнослойной части лоскута и формирование конвертного расщепленного ложа с помощью пародонтологического ножа Орбана (Хью-Фриди; Hu-Friedy) (рис. 1b); 5) подворачивание деэпителизованной части лоскута в конвертное ложе (рис. 1c и 3b); 6) фиксация формирователя десны высотой 3–5 мм для стабилизации положения мягких тканей без наложения швов (рис. 1c, 2b и 3b).

Для уменьшения дискомфорта и боли в послеоперационном периоде всем пациентам назначили ибупрофен по 600 мг каждые 4–6 часов в течение первых суток после вмешательства, а затем по необходимости. В случае пластики мягких тканей одновременно с имплантацией с помощью остеотома пациенту назначили амоксициллин по 500 мг три раза в день в течение пяти дней после операции. Двум другим пациентам рекомендовали чистить зубы в области вмешательства сразу после операции. Кроме того, все пациенты полоскали рот подсоленной водой, другие антимикробные средства не применялись.

Результаты

Проведение описанных вмешательств на мягких тканях привело к устранению вестибулярных дефектов альвеолярного гребня и увеличению толщины десны в области имплантатов во всех случах. Степень увеличения толщины гребня зависела от исходной толщины соединительнотканного трансплантата на питающей ножке. Во всех случах после операции отмечалась лишь незначительная кровоточивость. Формирователь десны достаточно надежно стабилизировал трансплантат в конвертном принимающем ложе (рис. 1с, 2b и 3с).

Через две недели во всех случаях отмечалось нормальное заживление мягких тканей (рис. 1d). Толщина просвета в конвертном ложе составляла 1–2 мм, что было достаточно для введения соединительнотканной части лоскута. Все пациенты осуществляли удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта, количество налета было минимальным. Оба пациента, у которых пластика мягких тканей была проведена на втором хирургическом этапе имплантации, сообщили об отсутствии необходимости в приеме анальгетиков в послеоперационном периоде.

Через 3 мес после операции отмечали лишь незначительную усадку мягких тканей. Во всех клинических случаях сохранилась высота гребня (рис. 1e, 1f, 2c и 3c) и увеличилась ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны на 2–3 мм.

Обсуждение

В данной статье на примере трех клинических случаев продемонстрирована методика подворачивания соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе. Эта методика использовалась на первом или втором хирургическом этапе имплантации для увеличения толщины мягких тканей в области имплантата. Помимо устранения дефекта альвеолярного гребня, проведенное вмешательство приводило к улучшению адаптации десны к шейке абатмента.

Увеличение и сохранение достаточного объема краевой десны и ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны имеют большое значение для обеспечения здорового состояния тканей, окружающих имплантаты, а также способствуют достижению высокого эстетического результата. Cardaropoli и соавт. определили пространственные изменения десны и костной ткани в области 11 одиночных коронок с опорой на имплантаты в течение одного года после протезирования. В течение периода наблюдения уменьшение вестибулярной и язычной костных стенок достигало 1,3 мм, а среднее уменьшение высоты мягких тканей составило 0,6 мм. Однако наиболее выраженные изменения происходят еще до фиксации искусственных коронок, т. е. в течение первого месяца после выполнения второго хирургического этапа имплантации. Нужно отметить, что степень атрофии мягких тканей зависит также от биотипа десны.Таким образом, трансформация тонкого биотипа в толстый и увеличение ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны не позднее второго хирургического этапа имплантации способствуют сохранению здорового состояния мягких тканей.

Как уже отмечалось, для устранения локализованных дефектов альвеолярного гребня в области установленных имплантатов используется целый ряд методов. В частности, определенной популярностью пользуется пересадка свободного десневого или субэпителиального соединительнотканного трансплантата, причем последний все чаще помещают в подслизистое ложе по типу конверта. Однако эти методики редко приводят к увеличению толщины краевой десны. В отличие от свободного субэпителиального соединительнотканного трансплантата, васкуляризованный соединительнотканный трансплантат на питающей ножке позволяет эффективно увеличить толщину мягких тканей в области шейки имплантата. Для формирования трансплантата на ножке используют расщепленный нёбный лоскут и скошенный нёбный разрез. С этой же целью при применении модифицированной методики Бароне выполняют деэпителизацию лоскута, перекрывающего заглушку имплантата.

Представленная в данной статье методика напоминает модифицированную методику Бароне в части использования деэпителизованного лоскута над заглушкой имплантата. В свою очередь Бароне и соавт. модифицировали методику Абрама (Abram), который выполнял подворачивание лоскута на втором хирургическом этапе имплантации в области имплантатов узкого диаметра, установленных в проекции боковых резцов верхней челюсти. Из-за ограниченного интерпроксимального пространства авторы производили полулунный разрез во избежание вертикальных послабляющих разрезов. Деэпителизованную часть лоскута подворачивали под вестибулярную часть лоскута и фиксировали швами. В интерпроксимальных участках накладывали два простых узловых шва, а заживление достигалось вторичным натяжением. В отличие от других методик использования трансплантатов на питающей ножке, модифицированная методика не требует формирования лоскута со стороны нёба, что позволяет избежать связанных с этим боли и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Описанная выше методика подворачивания соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе характеризуется определенной новизной. Прежде всего, эта методика не требует наложения швов для фиксации лоскута, в то время как в других случаях ушивание является неотъемлемой частью манипуляции. Кроме того, эта методика позволяет избежать рассечения интерпроксимальной десны, что обеспечивает заживление первичным натяжением, поскольку практически не оставляет открытой раневой поверхности. Известно, что при проведении других вмешательств после операции часто сохраняются деэпителизованные участки, заживающие вторичным натяжением. Подворачивание соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе ассоциируется с минимальным дискомфортом и низким риском осложнений в послеоперационном периоде. Еще одно преимущество этой методики заключается в возможности проведения нормальной самостоятельной гигиены полости рта уже вечером в день операции. При этом осуществление адекватной санации полости рта достигается без применения антисептических ополаскивающих средств. Кроме того, обсуждаемая методика позволяет на 2–3 мм увеличить ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны, а трансформация тонкого биотипа в толстый способствует сохранению здорового состояния мягких тканей в области имплантата. Полное заживление и стабилизация десны при применении этой методики происходят в течение 3 мес, при этом сформированный вестибулярный край десны плотно прилегает к формирователю, а соединительнотканный трансплантат на ножке остается надежно погруженным в конвертное ложе. Так же как при проведении других аналогичных вмешательств, главным условием для выполнения представленной методики является наличие достаточной толщины мягких тканей над имплантатом (от 3 мм и больше).

Выводы

Подворачивание соединительнотканного трансплантата на питающей ножке в конвертное ложе является малотравматичной и экономичной методикой увеличения объема мягких тканей и может проводиться на первом или втором хирургическом этапе имплантации. Данная методика позволяет устранить относительно небольшой дефицит толщины альвеолярного гребня и увеличить ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны на 2–3 мм. Кроме того, во всех клинических случаях эта манипуляция привела к плотной адаптации мягких тканей к абатменту, что облегчает проведение самостоятельной гигиены полости рта в области имплантации. 

Благодарность

Авторы выражают глубокую признательность д-рам Харлану Шиау (Harlan Shiau) и Роберту Вайсоффу (Robert Weissoff) с кафедры пародонтологии стоматологического факультета Мэрилендского университета за помощь в подборе клинических случаев и редактировании этой статьи. Данное исследование отчасти было спонсировано Пародонтологическим исследовательским фондом Мэрилендского университета.